Директору МАОУ гимназия № 174
Ивлевой И.В.
______________________________________
_____________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего (ей) по адресу:
______________________________________
______________________________________
Телефон: ______________________________
E-mail:________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу
зачислить
моего
сына/дочь
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

В группу по образовательной программе
_____________________________________________________________________________
Дата рождения ________________________________________________________________
Место рождения _______________________________________________________________
Адрес места жительства _________________________________________________________

"____" __________ 20__г.
дата

______________/______________________________
подпись ФИО

С Положением о правилах оказания платных образовательных услуг в МАОУ гимназия № 174 имени
Л.Я. Драпкина (редакция от 21.02.2022 г.) ознакомлен(а).
Даю согласие на обработку своих персональных данных для проведения индивидуального отбора в
порядке, установленном законодательством РФ. Персональные данные, в отношении которых дается
данное согласие, включают фамилию, имя, отчество; пол; дату рождения, место рождения; адрес места
жительства; контактный телефон; данные об образовании; данные документов, предоставляющих
преимущественное право. Действия с персональными данными включают в себя: сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение. Способы обработки персональных данных:
смешанный способ обработки персональных данных с использованием средств автоматизации (с частичным
использованием средств автоматизации) или без использования средств автоматизации, с использованием
средств вычислительной техники. Данное согласие может быть отозвано в порядке, установленном
законодательством РФ.
"____" __________ 20__г.

______________/_____________________________